фармаконагляд

ФАРМАКОНАГЛЯД

Інформація про пацієнта

Ініціали пацієнта*

Дата народження

Вага (кг)

Стать

Вік пацієнта (на момент реакції)

Вагітність (термін, тижнів)

Так

Ні

Підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

Інформація про супутні лікарські засоби

Побічна реакція (ПР)

Інформація про репортера (особа, яка повідомляє про ПР)

first-step-webform-block